Catástrofe en las Residencias de Ancianos. Calamar o Paloma

La situación que han padecido nuestros mayores en las residencias de ancianos ha sido terrible. Miles de muertes e infecciones, situaciones de ansiedad, soledad, abandono y desorientación. Trabajadores de los centros desbordados y gestores aterrorizados por la situación. Está todo ello pendiente de cuantificar con precisión, de analizar en forma adecuada y así extraer las lecciones para que no se repita.

El calamar huye y lanza tinta, esconde la realidad. Las reacciones de algunos dirigentes políticos recuerdan a la del calamar. Quizás peor, porque algunas instituciones practican la confusión, incluso la mentira como contrataque. La judicialización de muchas de estas situaciones empeorará sin duda la situación. Sería necesario mirar lo que ha sucedido en su conjunto, como la paloma, con su vuelo a una altura razonable, con mirada más humana y realista.

Las epidemias se desarrollan esencialmente a partir de tres componentes: el huésped (el anciano), el germen (un virus de gran infectividad), y finalmente el medio en que se desarrolla (las residencias). Tuvimos una chispa que cayó en terreno inflamable y que iba a prender un incendio de grandes dimensiones.

En las residencias geriátricas españolas a mediados de junio parece que se han producido 20.000 fallecimientos de ancianos, más del 70 % de las muertes atribuidas al COVID-19. Parece una alta concentración de la mortalidad que deberá ser revisada. Parte de estas muertes están confirmadas por analíticas, y parte simplemente con síntomas sospechosos de la enfermedad, ya que realizar pruebas fue muy difícil durante mucho tiempo. En nuestra opinión es aún prematuro efectuar análisis más detallados (sea por territorios, tipo de gestión del centro, u otras características de interés) para entender mejor lo ocurrido. Pero hemos de tener en cuenta que las residencias no están diseñadas para gestionar aislamientos, ni para medicalizar sus espacios, sino para la socialización y la convivencia. En este período los ancianos se vieron alejados de su entorno más familiar y amistoso, con consecuencias seguramente terribles. Conviene recordar que esta concentración de mortalidad se ha producido en todas nuestras comunidades autónomas, pero también en otros países de nuestro entorno como Italia y Francia.

La fragilidad -sensorial, motriz o mental- es consustancial al envejecimiento. La forma en que se responde a estos déficits y limitaciones, tiene en cambio un carácter eminentemente cultural y social. En nuestro entorno, a pesar del deseo generalizado de los ancianos de seguir viviendo en sus casas, esto no es factible en muchas ocasiones. Esta fragilidad también requiere que en los hospitales de agudos y centros de atención primaria de salud, se les preste una atención específica. El sector sociosanitario, irregularmente desarrollado en España, actúa como descompresor de los recursos sanitarios, y muestra tipologías y ofertas heterogéneas, aunque en general con escaso desarrollo.

En el sector social hay tres opciones diferenciados para gestionar los recursos de atención geriátrica: los consorcios públicos locales, el tercer sector social y la iniciativa empresarial. Los tres coinciden en atender a personas ancianas que no pueden vivir autónomas en la comunidad. Los consorcios públicos locales suelen gestionar los grandes recursos reconvertidos de origen público, el tercer sector social lo conforman asociaciones y fundaciones sin afán de lucro que aúnan trabajo profesional y voluntario en centros de tamaño heterogéneo,  y la iniciativa empresarial gestiona residencias que van de las muy pequeñas y familiares a enormes centros con muchas plazas y servicios, financiadas por los usuarios o cofinanciadas por las administraciones públicas. En este contexto, las administraciones autonómicas disponen de recursos de inspección, control y seguimiento, en general poco desarrollados. Seguramente los tres ámbitos necesitan mejoras en profesionalización y recursos, ratios de personal técnico, coordinación con la atención primaria social y de salud, y programas de atención más centrados en la persona y menos en la productividad. Creemos que se debe potenciarse la red de consorcios públicos locales y de entidades sociales, que garanticen una gestión profesional y la reinversión de los recursos públicos en una mejor atención, y eviten las operaciones inmobiliarias o de rentabilidad económica sin valor para las personas.

La visión de paloma permite analizar los datos y fenómenos que se han producido. Revisar con cautela las variables asociadas al fenómeno, buscando antes el conocimiento que la culpabilidad. Implicando a todos en la definición del problema y, sobre todo, en sus soluciones. Señalaba hace unos días el presidente de la Sociedad Española de Geriatría, que hará falta más cercanía de los servicios al soporte a la dependencia, más integrados longitudinalmente desde el soporte domiciliario al centro de día, desde los pisos con servicios a las residencias más abiertas y transparentes. La idea de preguntar a las personas que han de ser atendidas cómo quieren ser atendidas es poderosa.

    

En los tres ámbitos de gestión de las residencias de ancianos –públicos y privados, sin lucro y con lucro- hay ejemplos de excelencia, en que el trabajo de los profesionales ha conseguido frenar la COVID-19; hay también ejemplos desgraciados que han sobrepasado los recursos de los profesionales y derrotado a sus gestores, provocando una hecatombe. En alguna actuación hay sospechas de que ha habido incumplimiento legal y engaños a familias o administración, por lo que las autoridades judiciales actúan. Convendrá no olvidar el contexto en que se produjeron esos hechos. Fallecidos que nadie venía a trasladar, bajas en más del 50 % de la plantilla, atención sanitaria que se requería pero que no llegaba, traslados hospitalarios difíciles de gestionar… Sin olvidar que el traslado al hospital no es siempre la mejor opción clínica (independientemente de si hubo indicaciones generales en ese sentido), una actitud paliativa y respetuosa al final de la vida puede ser la indicación más adecuada. En pleno desastre, algunas residencias ofrecieron a los familiares el retorno del anciano a su domicilio familiar, sin que sepamos en qué grado se aceptó.

El cuarto pilar del estado del bienestar sigue pendiente de su completo desarrollo, faltado de inversión profesional y presupuestaria. La aprobación de la Ley de Dependencia en 2006 generó grandes esperanzas, truncadas con los recortes por la crisis económica. Los sistemas sanitario y social han sido dos sistemas de espaldas, que debían desarrollarse de forma complementaria. Con esta complejidad, conviene razonar y definir las mejoras necesarias, en inversión de recursos, en gestión apropiada, con la mayor conexión con los recursos sanitarios, diseñando un funcionamiento apropiado de los centros y evaluando su funcionamiento, resultados y calidad, evitando una innecesaria medicalización.

Dejemos para el calamar denunciar a todos sin aceptar posibilidades de mejora, enturbiar la realidad, huir (y agredir) como forma de actuación. Nuestros mayores nos piden que seamos palomas, tanto que no ya están, como los que afortunadamente aún cuidaremos durante años.

R. Manzanera (sector sanitario), R. Nicolau (sector social)

The challenge of the COVID-19 for public health and health administration

A total of 14 public health professionals who were previous presidents of the Spanish Society of Public Health and Health Administration throughout its history and since its founding in 1987, launched a joint manifesto in the face of the COVID-19 pandemic for the public health and the National Health System.

We are living in a historical moment which we have not experienced during the last 100 years of our existence. We feared isolation, death, and disease, but also recognized the need for treatment, social support, and research effort. Moreover, the real-time, continuous reporting of the media on the global infection status has contributed to our collective reactions.

COVID-19 is a highly infectious disease caused by a new virus possibly arising from a recent mutation. The diagnosis of the infection can be challenging; immune response is still being investigated, and specific treatment and vaccines are still under trial. Some patients were seriously affected and sustained a bad prognosis with a small chance of recovery. Everything started just a little over two months ago but the disease already affected the whole world. Undoubtedly, this is an exceptional period for our public health and our healthcare system.

Looking Back

Throughout our lives, we have shared special moments. Currently, we are experiencing a difficult political transition; by reviving a democratic society, by improving the people's living conditions and social protection, and by dealing with the dissents of terrorism. But in those years, we also experienced the consolidation of  excellent professionals and modernization of the health system (creation of the Ministry, transfers to the autonomous communities, General Health Law, reform of primary care, and development of modern hospitals).  All of these simultaneously  happened during this phase.

The Spanish Society of Public Health and Health Administration (SESPAS) was created in 1987 comprising of the different existing professional and scientific societies of territorial or thematic scope. We are experiencing deep crises and discouragements, although we are also hopeful for the future. At this moment, we thought that it was convenient to share our point of view.

People

The population has changed and improved in many ways. In the current crisis, the response of the people has been formidable with a sense of calmness, manifesting support for our professionals and imbibing patience as a virtue of the new norm.

However, this time can also be difficult since the point of view comes from different social, psychological, financial and emotional levels. As public health professionals, our main concern is the people, who are never a mere number. They are vital components in improving and modernizing our society.

During this COVID_19 pandemic, the general population who suffered are the ones who were admitted to the healthcare facilities and nursing homes. Unspeakable situations have been experienced in many of these centers. Over time, and with more information and perspective, we will be able to analyze in depth what has happened and the cause of it. But what we know today is terrible and it should be said clearly. At the same time, we must thank the caretakers of these centers, who have managed the situation in the best of their ability.

Health Professionals

Professionals in the field of medicine such as doctors, nurse, auxiliaries, and support staff have brought out the best in themselves.

Professionals in primary health care, who have not recovered yet from the substantial effects of the pandemic, have been discreetly working efficiently to contain the impacts of the infection. Their role has been strong despite the insufficiency of protective equipment and diagnostic equipment, and despite facing the challenge in isolating infected and sick people at home with continuous monitoring and treatment in a caring and humane manner.

Similarly, the epidemiological surveillance teams of the public health services provided tremendous work. Despite scarcity of data, they have attempted to monitor the epidemic in its early phase, measured the progression supported by quantitative elements, assessed territorial differences, and evaluated the control measures adopted by the community.

Our hospital professionals were able to adapt to the current needs of the situation by creating new platforms to share information with people. They have also carried the burden emotionally to those who have critically suffered from the infection, which was an unforgettable scene to witness.  Same goes to other professionals from other components of the system, such as emergency services and ambulances, fire and safety, and nursing homes. We can never thank them enough for their commitment in delivering services in these trying times.

National healthcare system

The articulation of our system

Our National Health System faced a difficult challenge  and it responded to the best of its ability. However, some aspects should have  been addressed to improve their capabilities in the soonest time.

First is the need to improve its financing which requires a general consensus, and priorities to be developed.

Second is the need to reinforce primary health care, which is the level of care that deals with the bulk of infection and disease, with resources that were deficient now compared to ten years ago. Likewise, at the initial phase, it will be necessary to immediately detect the cases and subject to isolation early and do contact tracing.

The precariousness of the epidemiological surveillance systems of the public health services has also been evident. In the new phase of the pandemic, its role will be crucial to control all risk of recurrence of outbreaks. Its staff must be improved in order to respond to these situations. The creation of the National Center for Public Health by the General State Administration provided for in Law 33/2011, of October 4, General of Public Health, with the planned regulatory development and the appropriate management structure, would probably help to better deal with these situations.

Finally, the point for coordination and consensus between the health ministries of the Autonomous Communities and the Ministry for public health need a more adequate framework. It will be necessary to see how to improve the structure for cooperation, coordination and consensus between the Ministries of Health of the Autonomous Communities.

Politics

Many aspects of our political situation can still be improved. The expression of natural discrepancies is often exaggerated and infuriating. In a context like the current one, it would be desirable for political leaders to focus on how to tackle problems rather than highlighting their discrepancies, which often end up being trivial and uncertain. Our health situation is similar to that of other countries, the difficulties of governments, and the proposals to stop transmission and manage the return to normality are also similar. The staging of the discrepancies appears to be noisy, emotional and dramatic which is unnecessary.

Moving Forward

There are a lot of uncertainties. It has affected us and will continue to affect us with vagueness that can lead to uncontrolled occurrences, eliciting pain and death that eventually restricts our lives and our economy.

It is time to thank our citizens for their exemplary behavior. Practices such as observing physical distancing, hand washing, compliance and adherence to measures promoted by the health authorities should be continued since it is vital.. We also thank the healthcare and support professionals, as well as those who work in pharmacies and supermarkets, who have contributed in attaining normality in the crisis. We also thank those who have professionally led the management of the situation in the Autonomous Communities, and in the Ministry's Center for Health Alerts and Emergencies, who in conditions of extreme difficulty and some fierce and inconsiderate criticism, have maintained a professional and analytical attitude.

It is also time to express our gratitude to the political leaders who looked after their fellow citizens, between cities or autonomous communities, , who acted with transparency, without bias and without promoting unease and discomfort among their people, and who seek spaces of consensus and avoiding conflicts to facilitate citizen trust.

The professionals who contributed here served in the SESPAS presidency. We want to express and share our conviction that we will overcome this moment, although with pain, but with the hope that it will serve to improve us as individuals and as a society. We have already gone through moments as difficult as the current one and, if we learn from our mistakes, we can better overcome them in the future.

Rafael Manzanera, Joan R Villalbí, Andreu Segura, Vicente Ortún, Carlos Álvarez-Dardet, Juan Cabasés, M. Dolores (Rula) Fiuza, José Ramón Repullo-Labrador, Beatriz González López-Valcárcel, Lluís Bohigas, Ildefonso Hernández-Aguado, Juan Luis Beltrán, Joan Clos y Josefa Cantero, que han servido en algún momento en la presidencia de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)

May 2020

El desafío de la covid-19 para la salud pública y administración sanitaria

Estamos viviendo un momento histórico. En los últimos cien años no había ocurrido algo así. Hemos sentido miedo, rechazo social, muerte y enfermedad, pero también han destacado la abnegación, las curaciones, el apoyo social y esfuerzo investigador. Además, retransmitido por los medios casi en tiempo real, desde todos los puntos del globo, durante muchas horas al día.

Se trata de una enfermedad infecciosa muy extendida, producida por un virus nuevo, fruto de una mutación reciente. Se trata de un virus de comportamiento sorprendente, de difícil diagnóstico, con inmunidad aún en estudio, y sin tratamiento específico ni vacuna (que están en fase de investigación). Algunas personas afectadas desarrollan una enfermedad muy grave, letal o de recuperación dificultosa. Y esto empezó hace poco más de dos meses. Sin duda es un periodo excepcional para nuestra salud pública y nuestro sistema sanitario.

Mirando hacia atrás

A lo largo de nuestra vida hemos compartido otros momentos especiales. Vivimos la difícil transición política, la reconstrucción de una sociedad democrática, la mejora de las condiciones de vida y protección social de las personas (con tanto aún por hacer), la dureza –con terrorismo incluso- de la disensión. Pero también vivimos en esos años la consolidación de un excelente tejido profesional y la modernización del sistema sanitario (creación del Ministerio, transferencias a las comunidades autónomas, Ley General de Sanidad, reforma de la atención primaria, desarrollo de los hospitales modernos, incluso el intento de proteger la dependencia…). Todo ello configura un largo camino.

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) se fraguó y nació en 1987 en ese contexto, a partir de las sociedades profesionales y científicas de ámbito territorial o temático existentes. Pasamos momentos de crisis y desánimo profundos, pero también otros de esperanza y de futuro. Hoy hemos pensado que convenía compartir nuestro punto de vista.

Las personas

La población ha cambiado y mejorado en muchos aspectos. En la crisis actual, la respuesta de las personas ha sido formidable. Sensatez, calma, apoyo a los profesionales y paciencia, han sido la norma.

Viene ahora una época dura y desde distintos puntos de vista, en lo social, psicológico, económico o emocional. Como profesionales de la salud pública, nuestra principal preocupación son las personas, que nunca son una mera cifra. Son biografías y proyectos vitales, que han ayudado a mejorar y a modernizar nuestra sociedad.

Y si esto es así en general, lo es más para las personas internadas en las residencias para mayores. En muchos de los centros se han vivido situaciones inenarrables. Con el tiempo, y con más información y perspectiva, podremos analizar a fondo lo que ha sucedido y sus causas. Pero lo que sabemos hoy es terrible y conviene decirlo con claridad. A la vez que hay que agradecer a las personas cuidadoras de estos centros, que han pilotado el barco lo mejor que han podido.

Las profesiones sanitarias

Profesionales de la medicina, enfermería, auxiliares y personal de apoyo, han sacado lo mejor de sí mismos.

Los profesionales de la atención primaria de salud, no recuperada aún de recortes substanciales en todo el territorio, han estado ahí discretos y eficientes, parando el primer golpe, lejos de los focos. Su papel ha sido formidable aún sin suficientes equipos de protección, sin apenas medios diagnósticos, conteniendo infectados y enfermos en el domicilio, haciendo seguimiento y cuidando, siempre cuidando.

En los dispositivos de vigilancia epidemiológica de los servicios de salud pública su labor ha sido titánica. Con medios escasos han procurado el seguimiento precoz de la epidemia, proporcionando elementos cuantitativos para dimensionarla, valorar diferencias territoriales, y evaluar las medidas de control adoptadas.

Los profesionales de los hospitales, su capacidad de adaptarse a las necesidades, de crear nuevos espacios, de compartir la información a las personas, llegando hasta el llanto al cuidar a los pacientes críticos, han tenido una actuación inolvidable. Como lo ha sido también la de los profesionales de otros componentes del sistema, como los servicios de emergencias y ambulancias, y por supuesto a quienes estuvieron en el foco del incendio en las residencias de mayores, o desembarcaron en ellas. Nunca podremos agradecerles lo suficiente su entrega.

La articulación de nuestro sistema

Nuestro Sistema Nacional de Salud se ha enfrentado a una dura prueba. Y ha respondido con lo mejor de sí mismo. Pero han quedado de manifiesto algunos aspectos que deberían abordarse para mejorar sus capacidades, cuanto antes mejor.

Por un lado, la necesidad de mejorar su financiación, que necesita de un consenso general y sobre las prioridades a desarrollar.

Por otra parte, la necesidad de reforzar la atención primaria de salud, que es el nivel asistencial que ha lidiado con el grueso de la infección y la enfermedad, con recursos aún hoy inferiores a los de diez años atrás. Además, en la etapa que se abre van a ser más necesarios aún si queremos ser capaces de detectar muy precozmente los nuevos casos para aislarlos, y para poder localizar e investigar a sus contactos.

También ha quedado patente la precariedad de los dispositivos de vigilancia epidemiológica de los servicios de salud pública. En la nueva fase de la pandemia, su rol será crucial para controlar todo riesgo de reaparición de brotes. Su dotación debe mejorarse para poder responder a estas situaciones. La creación del Centro Nacional de Salud Pública por la Administración General del Estado prevista en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, con el desarrollo reglamentario previsto y la estructura de gestión apropiada, probablemente ayudaría a afrontar mejor estas situaciones.

Finalmente, los espacios de coordinación y consenso entre las consejerías de salud de las CCAA y el Ministerio en materia de salud pública necesitan de un marco más adecuado. Habrá que ver cómo mejorar las estructuras previstas en nuestro ordenamiento para la cooperación, la coordinación y el consenso entre las Consejerías de salud de las Comunidades Autónomas y el Ministerio, siempre desde la lealtad institucional.

La política y las políticas

Muchos aspectos de nuestra situación política son mejorables. La expresión de las naturales discrepancias es a menudo exagerada y exasperante. En un contexto como el actual, sería deseable que los responsables institucionales se centraran en cómo abordar los problemas más que en destacar sus discrepancias, que a menudo acaban siendo irrisorias y a veces se fundamentan en falsedades. Nuestra situación sanitaria es similar a la de otros países, las dificultades de los gobiernos también, y las propuestas para frenar la transmisión y gestionar la vuelta a la normalidad también son parecidas. La escenificación de las discrepancias aparece con una teatralización ruidosamente innecesaria.

Mirando al futuro

Hay mucha incertidumbre. Nos ha afectado y nos seguirá afectando algo poco conocido, aun no controlado, que produce dolor y muerte, y restringe en forma dramática nuestra vida y nuestra economía.

Es momento de agradecer a la ciudadanía su comportamiento ejemplar, que debe seguir siéndolo porque es esencial. Distancias físicas entre personas, lavado de manos, cumplimiento de horarios y medidas promovidas por las autoridades sanitarias. También agradecer a los profesionales sanitarios y de apoyo, así como a quienes trabajan en las farmacias y supermercados, que hayan contribuido a cierta normalidad en la crisis. También a quienes han liderado profesionalmente su gestión, en las CCAA y en el Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio, que en condiciones de dificultad extrema y de algunas críticas feroces y desconsideradas, se han mantenido en una actitud profesional y analítica.

También es momento de expresar nuestro agradecimiento a los responsables políticos que han mirado hacia delante, que han actuado con transparencia, sin generar dudas gratuitas, sin fomentar la desazón y el malestar entre sus conciudadanos, entre ciudades o comunidades autónomas, buscando espacios de consenso y evitando conflictos para facilitar la confianza ciudadana.

Los profesionales que aquí nos manifestamos hemos servido en la presidencia de SESPAS y queremos expresar y compartir, nuestra convicción de que este momento lo superaremos, con dolor, pero con la esperanza de que nos sirva para mejorar como personas y como sociedad. Ya hemos pasado por momentos tan difíciles como el actual y, si aprendemos de nuestros errores, los podremos superar mejor en el futuro.

Rafael Manzanera, Joan R Villalbí, Andreu Segura, Vicente Ortún, Carlos Álvarez-Dardet, Juan Cabasés, M. Dolores (Rula) Fiuza, José Ramón Repullo-Labrador, Beatriz González López-Valcárcel, Lluís Bohigas, Ildefonso Hernández-Aguado, Juan Luis Beltrán, Joan Clos y Josefa Cantero, que han servido en algún momento en la presidencia de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)

Mayo de 2020